Ambulantní péče

Ambulantní zdravotnická péče o uživatele drog je v současné době poskytována především v ambulancích psychiatrů a v adiktologických lékařských (AT) ordinacích specializovaných na léčbu závislostí (tabulka 5 -29). Léčbu adiktologických pacientů, tj. pacientů se základní diagnózou F10-F19, ročně vykazuje 450-500 ambulantních psychiatrických oddělení a pracovišť. Nejde výhradně o specializované AT ambulance, ale o všechny psychiatrické ambulance, které léčí alespoň jednoho adiktologického pacienta. Pouze cca 50 z těchto ambulancí lze považovat za specializované, tj. adiktologičtí pacienti v nich v r. 2013 tvořili více než 50 % celkového počtu pacientů (52 ambulancí) nebo měly v péči více než 200 AT pacientů (38). Údaje za r. 2014 nejsou k dispozici stejně jako řada dalších údajů pocházejících z ročních výkazů o činnosti různých lékařských oborů shromažďovaných Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR. Z důvodů přechodu na plně elektronické předávání výkazů do nového centrálního úložiště výkazů (CÚV) nejsou k dispozici údaje za všechny poskytovatele zdravotních služeb v daném oboru.

Především výše uvedené specializované ambulantní programy poskytují opiátovou substituční léčbu. V r. 2014 nahlásilo pacienty do Národního registru uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek (registr substituční léčby) celkem 64 zdravotnických zařízení. Jediným krajem bez aktivního substitučního programu zůstává Pardubický kraj.

V r. 2014 poskytlo informace o své činnosti 17 záchytných stanic, v těchto záchytných stanicích bylo evidováno 161 lůžek, jedna záchytná stanice v r. 2014 nedodala údaje o své činnosti.

Za r. 2014 nejsou k dispozici ani informace o činnosti krizových center a terapeutických stacionářů.

Síť nízkoprahových zařízení pro uživatele drog blíže popisuje kapitola Opatření zaměřená na zdravotní souvislosti a důsledky užívání drog. Adiktologické služby ve věznicích popisuje kapitola Prevence a léčba užívání drog ve vězení, služby následné péče kapitola Sociální reintegrace.

tabulka 5-29: Síť programů ambulantní adiktologické péče v r. 2014

Typ programu

Počet programů

Kapacita (místa)

Charakteristika

Nízkoprahová kontaktní centra*

54

nízkoprahové harm reduction služby především pro uživatele nelegálních drog, resp. problémové (injekční) uživatele drog

Záchytné stanice

 17 (18)**

161 

krátkodobá detence (v řádu hodin) do vystřízlivění, určená především pro intoxikované alkoholem, v menší míře jinými drogami

Ambulantní léčba

  • ambulantní zdravotnická zařízení oboru psychiatrie

50

(500)***

 -

ambulance oboru návykových nemocí (resp. psychiatrie), jejíž cílovou skupinou jsou především uživatelé alkoholua nelegálních drog

  • ambulantní (nezdravotnické) programy****

13

-

ambulantní adiktologické (sociální) služby, jejichž cílovou skupinou jsou především uživatelé nelegálních drog

Substituční léčba

  • registr substituční léčby

64

-

substituční léčba formou ambulantní zdravotní služby různých odborností, jejichž cílovou skupinou jsou uživatelé opiátů/opioidů, případně v kombinaci s dalšími látkami (polyvalentní uživatelé)

  • roční výkaz psychiatrů a praktických lékařů

 274

-

Léčba ve věznicích

  • substituční léčba

7

-

ambulantní adiktologické služby ve vazbě a výkonu trestu, především pro uživatele nelegálních drog

  • dobrovolná léčba

8

287

  • ochranná léčba

5

129

  • bezdrogové zóny

34

1 889

  • programy NNO

26 (17)

 -

Krizová centra

1

-

programy poskytující krizovou intervenci

Psychoterapeutické stacionáře

8

363

stacionární programy (denní centra) především pro uživatele nelegálních drog

Speciální programy následné péče

11

99

adiktologické programy, jejichž cílem je podpora a resocializace klientů po absolvování léčby, určené především pro uživatele nelegálních drog

Centra pro závislé na tabáku

40

-

ambulantní léčba závislosti na tabáku realizovaná především v rámci lůžkových zařízení oboru pneumologie nebo vnitřního lékařství

Pozn.: * Bez terénních programů. ** Jedna záchytná stanice neodevzdala výkaz o činnosti. *** Odhad na základě minulých let, údaj za r. 2014 není k dispozici: počet ambulancí, které je možno považovat za specializované na adiktologii (počet všech ambulancí, které nahlásily v r. 2013 alespoň jednoho adiktologického pacienta). **** Ambulantní programy dotované RVKPP, které nemají statut zdravotnického zařízení. Údaj se vztahuje k r. 2013, neboť za r. 2014 není k dispozici. 5 oddělení ve 4 věznicích. Z toho 31 bez a 3 s terapeutickým režimem se 1797, resp. 101 pacienty, Počet věznic, v nichž probíhá spolupráce s NNO (počet věznic s intenzivní spoluprací s NNO).

Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky (2014c), Nechanská (2015), Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (2015), Generální ředitelství Vězeňské služby ČR (2015c), Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti (2015e).

Substituční léčba

V r. 2014 byl k dispozici pouze jeden zdroj dat o substituční léčbě, a to NRULISL (registr substituční léčby). Každý lékař podávající substituční látku má zákonnou povinnost hlásit údaje o jednotlivých pacientech do registru substituční léčby, který funguje od r. 2000. V r. 2014 nahlásilo pacienty v substituci celkem 64 zdravotnických zařízení. Během r. 2014 evidoval ÚZIS v registru substituční léčby 2 314 léčených osob (z toho 2 220 psychiatry, 67 praktickými lékaři a 27 ostatními odbornostmi). Jediným krajem bez aktivně hlásícího zařízení zůstává Pardubický kraj.

Roční výkazy praktických lékařů ani ambulantních zařízení oboru psychiatrie nejsou za r. 2014 k dispozici. V r. 2013 vykázalo substituční léčbu celkem 59 psychiatrických ambulancí a 215 ordinací praktických lékařů.

V ČR je k dispozici 5 přípravků pro substituční léčbu závislosti na opiátech/opioidech:

  • od r. 1997 metadon připravovaný z dovážené generické substance (dostupný ve specializovaných substitučních centrech),

  • od r. 2000 Subutex® obsahující účinnou látku buprenorfin, 

  • od února 2008 kompozitní přípravek Suboxone® s účinnými látkami buprenorfin a naloxon,

  • od ledna 2011 přípravek Buprenorphine Alkaloid® obsahující buprenorfin,

  • od června 2011 přípravek Ravata® obsahující buprenorfin.

K dalším přípravkům, které byly či jsou registrovány v ČR, ale nebyly uvedeny na trh, viz podrobněji VZ 2013.

V r. 2014 bylo do ČR dovezeno 16,3 kg čisté metadonové substance a distribuováno bylo necelých 3,3 kg buprenorfinu v přípravcích Buprenorphine Alkaloid®, Ravata®, Suboxone® a Subutex®, každý z nich v balení po 7 sublingválních tabletách a ve dvou různých silách 2 mg a 8 mg v jedné tabletě (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2015) (tabulka 5 -30). Je zřejmé, že spotřeba substitučních preparátů v ČR od r. 2011 klesá, což je spíše negativní jev vzhledem k dlouhodobě stabilnímu odhadovanému počtu problémových uživatelů opioidů (blíže viz Problémové užívání drog).

Od r. 2008 dochází k nárůstu spotřeby kompozitního přípravku Suboxone® na vrub přípravků obsahujících pouze buprenorfin (graf 5-78). Nejužívanějším přípravkem s obsahem buprenorfinu je Subutex® o síle 8 mg v 1 tabletě.

tabulka 5-30: Dovezené (metadon) a distribuované (buprenorfin) množství substitučních látek v l. 1999-2014

Rok

Metadon - dovoz (kg)

Buprenorfin - distribuce (g)

1999

13,5

-

2000

11,7

23,5

2001

-

86,2

2002

-

509,8

2003

8,1

1 309,4

2004

11,3

2 221,9

2005

5,7

2 957,3

2006

12,2

3 414,3

2007

10,8

3 315,0

2008

12,6

3 594,5

2009

15,4

3 517,0

2010

22,5

3 308,0

2011

24,3

3 446,8

2012

18,0

4 075,1

2013

17,9

3 460,7

2014

16,3

3 256,3

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR (2015)

graf 5-78: Množství buprenorfinu distribuované v přípravcích obsahujících pouze buprenorfin a v kompozitním přípravku s obsahem naloxonu v l. 2008-2014, v gramech

graf

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR (2015)

Substituční přípravky jsou v ČR léčebně podávány výhradně orální formou a může je předepsat jakýkoliv lékař bez ohledu na specializaci. Centrální nákup metadonové substance je hrazen z dotace MZ. Od r. 2010 je preparát Suboxone® 8 mg jako jediný hromadně vyráběný substituční preparát hrazen ze zdravotního pojištění (blíže viz VZ 2010). Stanovená výše úhrady (629,72 Kč za balení 7 tablet po 8 mg buprenorfinu) se téměř kryje s maximální cenou za balení (631,90 Kč), což by znamenalo prakticky plnou úhradu ze zdravotního pojištění a minimální spoluúčast ze strany pacienta. Vzhledem k nastavení podmínek však k úhradě v praxi v zásadě nedochází - je to způsobeno zejména tím, že léčba je vázána na specializovaná centra. Suboxone® je hrazen jako tzv. zvlášť účtovaný léčivý přípravek, jehož spotřeba je na základě speciální dohody a pravidelného hlášení zpětně hrazena přímo léčebnému centru. Lék dostává pacient nikoliv v lékárně, ale od lékaře. Systém úhrady je pro léčebná centra administrativně a finančně náročný.

Pokud by se cena ročního množství spotřebovaného buprenorfinu (tabulka 5 -30) přepočítala v poměru 40 : 60 na cenu 8 mg Suboxone® o síle 8 mg (cca 630 Kč za balení 7 tablet) a Subutexu® (cca 1 300 Kč za balení 7 tablet), dosahuje souhrnná maloobchodní cena prodaných přípravků s buprenorfinem cca 60 mil. Kč.

VZP v r. 2014 údajně uhradila přípravek Suboxone® pro 157 klientů v celkové výši 2,1 mil. Kč. Za první čtyři měsíce r. 2015 uhradila VZP Suboxone® pro 131 klientů v celkové výši 1,1 mil. Kč.1

Otázkou však zůstává, kde a kteří klienti jsou hrazeným Suboxone® léčeni. Právě s cílem zjistit rozsah úhrady Suboxone® ze zdravotního pojištění provedlo NMS v červnu až srpnu 2015 průzkum mezi substitučními programy. Osloveno bylo přibližně 70 ambulantních a substitučních center z Mapy pomoci na webu drogy-info.cz. Odpovědělo 29 programů, z nichž 4 substituci vůbec neprovádějí. Ze zbývajících 25 předepisuje Suboxone® 9 programů a úhrada Suboxone® pojišťovnou probíhá ve 4 ordinacích u celkem cca 75 pacientů (nejvíce v pražských ambulancích CADAS SANANIM u cca 50 pacientů a na poliklinice Remedis u 15-20 pacientů). Jedna další ambulance využívá k bezplatnému podávání Suboxone® dotaci MZ. Lékaři hodnotili administrativní zátěž spojenou s úhradou léku Suboxone® jako značnou. Konkrétně uváděli žádání a zdůvodňování proplacení přípravku každý měsíc, schvalování léčby u každého pacienta na 3 měsíce, kontroly dodržování léčebného režimu pacienty, úhrady léku se zpožděním a problematické zařazování nových pacientů do hrazené péče. V Substitučním centru Plzeň měli v r. 2014 na hrazeném Suboxone® 3 pacienty, přičemž k úhradě centru do poloviny r. 2015 nedošlo a smlouva na r. 2015 nebyla prodloužena (Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti, 2015e).

V listopadu a prosinci 2014 byl proveden pravidelný průzkum mezi lékaři ČR (mimo stomatologů) na souboru získaném kvótním výběrem, který provádí ve dvouletých intervalech agentura INRES--SONES a do kterého je z iniciativy NMS zařazen také modul s otázkami na prevalenci problémového užívání drog, patologického hráčství a také na zkušenosti lékařů s podáváním substituční léčby (Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti a INRES-SONES, 2015) - výsledky týkající se problémového užívání drog viz kapitolu Problémové užívání drog. V r. 2014 bylo dotazováno celkem 1 200 lékařů z celé ČR. Soubor proporcionálně odpovídal populaci lékařů ČR podle pohlaví, věku, způsobu výkonu lékařského povolání (soukromí vs. ostatní) a krajů. Osloveno bylo 1 668 náhodně vybraných lékařů, rozhovor odmítlo poskytnout 468 lékařů (28,1 % oslovených). Na žádost NMS byl počet praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost navýšen na přibližně dvojnásobek jejich reálného zastoupení v populaci lékařů ČR z důvodu prevalenčních odhadů problémových uživatelů drog. Proto nelze považovat výběrový soubor za reprezentativní z hlediska odbornosti lékaře.

Celkem 51 lékařů (4,3 %) z celého vzorku uvedlo (v r. 2012 to bylo 3,3 %), že poskytuje substituční léčbu závislosti na opiátech celkem 772 pacientům2. Po vyčištění dat byl výběr zúžen na 27 lékařů (2,3 %)3 s celkem 213 pacienty na substituci s průměrem 7,9 pacientů na předepisujícího lékaře a 0,18 na jednoho lékaře celkem (tabulka 5 -31).

tabulka 5-31: Lékaři poskytující substituci a počet pacientů v substituci podle průzkumu mezi lékaři ČR 2014

Odbornost

Celkem

ve vzorku

 

Poskytuje substituci

 

Počet pacientů v substituci

 

Počet

Podíl (%)

 

Celkem počet

Průměr za předepisující lékaře

Průměr za všechny lékaře

Praktický lékař pro dospělé

340

 

14

4,1

 

84

6,0

0,25

Praktický lékař pro děti a dorost

210

 

2

1,0

 

30

15,0

0,14

Gynekologie, porodnictví

174

 

0

-

 

-

-

-

Chirurgie

84

 

2

2,4

 

33

16,5

0,39

Interna

66

 

3

4,5

 

11

5,5

0,17

Psychiatrie

6

 

3

50,0

 

12

4,0

2,00

Ostatní*

320

 

4

1,3

 

43

10,8

0,13

Celkem

1 200

 

27

2,3

 

213

7,9

0,18

Pozn.: Mezi předepisujícími lékaři jiných odborností byl geriatr, neurolog, pneumolog a nemocniční lékař s blíže neurčenou odborností.

Zdroj: Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti a INRES-SONES (2015)

Počet předepisujících lékařů i počet pacientů je nižší než ve stejném průzkumu z r. 2012. U praktických lékařů pro dospělé připadalo v r. 2014 průměrně 6 pacientů na jednoho předepisujícího lékaře a 0,25 pacienta na jednoho praktického lékaře celkem (v r. 2012 to bylo 4,0 a 0,26) (blíže viz VZ 2012).

Vzhledem ke struktuře výzkumného souboru a výsledkům podle odborností byl odhad počtu pacientů v substituční léčbě v ČR proveden pouze u praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost - výsledky z výběrového souboru byly extrapolovány na celkový počet 5 331 praktických lékařů pro dospělé v r. 2013 (Chudobová, 2014) a 2 075 ambulantních praktických lékařů pro děti a dorost v ČR v r. 2012 (Marková, 2013).

Lze odhadnout, že v r. 2014 v ČR přibližně 220 praktických lékařů a 20 praktických lékařů pro děti a dorost poskytovalo substituční léčbu preparáty na bázi buprenorfinu 1 300, resp. 300 pacientům, dohromady tedy přibližně 1 600 pacientům (tabulka 5 -32).

tabulka 5-32: Odhad počtu pacientů v opiátové substituční léčbě u praktických lékařů pro dospělé a pro děti a dorost v r. 2014

Pohlaví

Ukazatel

Praktičtí lékaři pro dospělé

Praktičtí lékaři pro děti a dorost

Celkem

v léčbě

z toho

Celkem

v léčbě

z toho

buprenorfin

buprenorfin

s naloxonem

buprenorfin

buprenorfin

s naloxonem

Muži

Střední hodnota

831

172

157

158

138

59

95% CI - dolní mez

111

32

0

0

0

0

95% CI - horní mez

1 551

313

351

378

338

176

Ženy

Střední hodnota

486

220

94

138

40

10

95% CI - dolní mez

103

7

0

0

0

0

95% CI - horní mez

870

432

225

331

101

29

Celkem

Střední hodnota

1 317

392

251

296

178

69

95% CI - dolní mez

225

61

0

0

0

0

95% CI - horní mez

2 409

723

571

709

427

206

Zdroj: Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti a INRES-SONES (2015)


TOPlist